Esta semana The New York Times publicó un artículo firmado por el oncólogo Ezekiel Emanuel, la bioestadística Susan Ellenberg y el epidemiólogo Michael Levy, todos de la Universidad de Pensilvania. Su título era: The coronavirus is here to stay, so what happens next?
Allí advertían que para hacerse una idea de lo que va a pasar hay que mirar hacia China. La República Popular cerró Wuhan y otras ciudades de la provincia de Hubei el 23 de enero y recién ahora se empezaron a abrir las escuelas y de a poco la gente está volviendo a sus oficinas. Por eso concluyen que más vale “planificar el distanciamiento social al menos hasta mediados o fines de mayo”.
Bill Gates, que en 2015 le dijo al mundo que la próxima gran desgracia no sería una guerra sino “un virus muy infeccioso”, contestó estos días en las redes sociales una serie de preguntas a sus seguidores, quienes más que como un genio de la informática ya lo ven como un Nostradamus 3.0. Allí, claro, dio su propio presagio y dijo que todo dependerá de cada país, de las medidas que se tomen, aunque estimó que entre seis y 10 semanas podría ser un tiempo prudencial para mantenerse encerrados.
Pero China es China, Estados Unidos es Estados Unidos y Uruguay es lo que es. Y sobre lo que va a pasar en este rincón del mundo las autoridades, por ahora, no tienen una idea precisa. En el gobierno los optimistas advierten que no se van a sobrepasar los 1.000 casos, pero también están los apocalípticos que alertan que el sistema de salud no será capaz de soportar la ola de pacientes que requerirán camas de CTI como nunca en la historia, que los enfermeros y médicos se contagiarán, y que la cuarentena obligatoria es la única solución para al menos conservar la esperanza.
Luis González Machado, el presidente de la Junta Nacional de Salud (Junasa) que apenas estaba desembarcando cuando la bomba del Covid-19 le explotó en la cara, advierte que el gobierno maneja dos hipótesis: una conservadora y otra expansiva. La primera se basa en que de los casos que se han detectado un 90% están vinculados a los mismos focos, uno en el barrio de Carrasco y otro en Salto. El restante 10% “no está claramente establecido que tenga que ver con esos dos focos”, sostiene, pero no se descarta que así pueda ser. Estos datos lo que permiten es suponer que la situación es controlable.
Pero también está la hipótesis expansiva. “Si esto no es así, si no son solo dos focos, si empiezan a aparecer más, ahí quiere decir que el virus está circulando por el país, y entonces podría haber un crecimiento más rápido en una fase exponencial”, agrega el presidente de la Junasa. Y volvemos así a la incertidumbre: para saber cuál de las dos hipótesis es la correcta hay que esperar a ver lo que pasa en los próximos días, a que aparezcan más personas infectadas.
Cuántas camas
Las prevenciones que está tomando el gobierno tienen que ver sobre todo con la hipótesis expansiva, con que los casos se empiecen a multiplicar y la situación se haga incontrolable. Uno de los problemas de este virus es que uno no sabe qué tan peligroso es. Homero Bagnulo, médico intensivista e infectólogo, sostiene que hasta ahora hay más preguntas que respuestas. “Lo que queda claro es que en general las cifras que se manejan tienen sesgo, porque solo están diagnosticando, testeando, a los que tienen cuadros clínicos graves, y eso está afectando el denominador”, explica el especialista.
Cuando hablamos del Covid-19, las cifras difieren según quién las diga, qué tantos test se hagan, cuántos pacientes se detecten —siendo que muchos de ellos ni desarrollan síntomas— y el sitio al que nos estemos refiriendo. En Wuhan murió el 1,4%, pero en Italia esta cifra ha trepado al 8%. Lo que sí podemos decir es que varios sistemas de salud se han visto desbordados por la enfermedad, y que Uruguay no se caracteriza precisamente por ser un modelo en cuanto a cuidados intensivos.
Por todo esto es que la estrategia del Ministerio de Salud Pública (MSP) se divide en dos: primero, bajar al mínimo la cantidad de contagios —por eso nos piden que nos quedemos en nuestras casas. En este punto el subsecretario de Salud Pública, José Luis Satdjian, es claro: “Si la gente se queda en casa no la contagian y no contagia, y el sistema no se desborda. La semana que viene lo que conviene es que la gente se siga quedando en la casa. Luego se verá, esto es día a día”.
La segunda parte de la estrategia de la cartera está en hacer crecer el sistema de salud, para así dar atención a más pacientes y evitar los desbordes. En este sentido en los últimos días la Junasa tuvo una serie de reuniones con los prestadores —esto incluye a la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), mutualistas y seguros. Allí se los instó a presentar el número de camas que hay en cada centro y a entregar un plan que permita aumentar esta cantidad en un 30%.
Según los datos que recogió el MSP, hay 650 camas de CTI disponibles, de las cuales 150 pertenecen al sector púbico. La idea es llevar este número al menos a 900. Los prestadores dijeron que podían hacerlo, pero que para eso necesitaban dos cosas: recursos humanos y equipamientos.
La normativa indica que para abrir una cama de CTI se necesita un licenciado y un auxiliar de enfermería, y que el primero no puede tener a su cargo más de cuatro pacientes y el segundo hasta dos. Lo que hizo el MSP fue autorizar por el tiempo que dure la pandemia a que esto se flexibilice, que los enfermeros puedan tener más camas a cargo o que incluso personas de otras áreas puedan pasar a los CTI; esto también habilita a que los enfermeros que trabajan en los CTI den una mano si es necesario en las emergencias, donde se está recibiendo a los potenciales pacientes.
Esta flexibilización no fue aplaudida por todos. Martín Pereira, presidente de la Federación de Funcionarios de Salud Pública (FFSP), dice que “en el CTI esto no se puede hacer porque son horas críticas de trabajo y el estrés que tiene el compañero en esa área no le permite hacerse cargo de más cosas”.
Luis Núñez, presidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI), en tanto, reconoce que el aumento de camas es necesario, aunque coincide en que no será fácil solucionar el problema de los recursos humanos, sobre todo en ASSE. “El sector público, al regirse por el derecho público, es más rígido y eso lo pone en desventaja en cuanto a las contrataciones. Tiene un déficit crónico de intensivistas y enfermeros. Hay varios cargos que no se han repuesto en algunos CTI y eso ha llevado a que se tengan que cerrar algunas camas”, señala el especialista, que además advierte que uno de los problemas es que mientras un paciente con otra patología puede estar entre siete y 10 días en el CTI, uno con Covid-19 llega a requerir entre 15 y 20.
Bagnulo plantea dudas sobre el alcance del virus
El epidemiólogo John Iannidis, codirector del Centro de Innovación Meta-Investigación en la Universidad de Stanford, dejó al mundo de boca abierta esta semana. Se animó a publicar un artículo en el que cuestiona si el coronavirus puede ser acaso “un fiasco”. Lo que Iannidis plantea es que no hay suficiente evidencia científica como para saber cuáles son los verdaderos daños que puede llegar a causar, y que pese a esto los gobiernos de todo el mundo están tomando decisiones sobre datos que quizá no sean del todo precisos. El infectólogo Homero Bagnulo explica así la teoría de Iannidis: “La cifra de mortalidad que maneja la OMS de 3,4% probablemente no sea así. Probablemente sea desproporcionadamente alto ese número. Las cifras más cercanas a la realidad probablemente sean las del crucero Diamond Princess, donde la mortalidad fue del 1%: De 700 que testearon positivos solo siete muertos. Y al mismo tiempo había 7.000 personas. En el crucero, además, la población era de riesgo, porque eran más viejos que en el promedio de los países. Y eso en una situación muy especial, ya que en las cabinas internas de los cruceros el aire no circula, porque no tiene ventilación hacia el exterior, así que el riesgo de contagiarse era mayor”. Bagnulo advierte, además, que muchas de las determinaciones que se están tomando tienen que ver con un vínculo que se hace entre el coronavirus y la gripe, algo que para él parte de un posible error. “Mientras la gripe suele atacar más a los extremos de la vida, niños y ancianos, y a las embarazadas, en el coronavirus ni embarazadas ni niños desarrollan síntomas graves, y tampoco se transmite la enfermedad al feto. O sea que la situación de este virus es diferente de lo que se vive en las gripes estacionales o en otras pandemias que hemos vivido”.
En cuanto a equipamiento, el mayor déficit está en los respiradores. SUMI hizo un relevamiento algo imperfecto, pues dependía de la respuesta voluntaria de cada prestador, y llegó a la conclusión de que hay unos 550. González Machado reconoce, además, que estos “no están cero kilómetro”. Por eso se llegó a un acuerdo con Presidencia para reasignar fondos ya disponibles que habían sido brindados por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y comprar unos 400 respiradores. También se adquirirán aparatos de monitoreo.
La idea es hacer el pedido la semana que viene. La negociación se hará de gobierno a gobierno, aunque todavía se está definiendo si el proveedor será China o Corea del Sur. La inversión será de US$ 6,5 millones. Los prestadores recibirán estos aparatos, pero no gratis. Deberán pagarlos a lo largo de cuatro años, sin intereses, a través de descuentos de las cápitas que reciben por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa). Todo esto sucede luego de que Argentina, que fabrica respiradores, declinara venderle a Uruguay en medio de la crisis sanitaria que ellos también enfrentan.
Centros de referencia
La llegada del Covid-19 a Uruguay atemoriza al personal de la salud, sobre todo a los enfermeros que serán los primeros en recibir a los potenciales pacientes. En el Hospital Español, donde ASSE se prepara para trasladar a sus pacientes con coronavirus que necesiten CTI, esta semana hubo capacitaciones para todo el personal para evitar lo más que se pueda los contagios. “Estamos usando todo: tapabocas, doble guante, antiparras, túnicas, todo… Pero igual el miedo está”, dice Gisel Novas, presidenta del sindicato del Español. Tanto Novas, como Pereira, y la presidenta del Sindicato Único de Licenciados en Enfermería (SULE), Ana Montans, reconocen que hay funcionarios que se han certificado por temor a lo que pueda llegar a pasar, de los cuales muchos padecen problemas respiratorios.
Otra medida importante que el gobierno piensa definir la semana próxima es la creación de tres centros de salud especializados para pacientes con coronavirus de todo el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Uno estará en Montevideo y dos en el interior, en lugares aún no definidos. Para la capital durante esta semana se estudió la posibilidad de utilizar un edificio que tiene el Casmu sobre la calle Arenal Grande, pero luego se decidió que una mejor opción sería el Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología (INOT), que según González Machado tiene más de un 70% de capacidad ociosa.
El sitio tendrá 25 camas de CTI y 60 de internación, y recibirá pacientes que ya no tengan lugares en otros centros de cuidados intensivos. Todavía están estudiando de dónde se sacará el personal que allí trabaje. “La idea es que sea un hospital de desborde que reciba a pacientes de todo el sistema, ya sea público o privado, y concentrar allí recursos humanos especializados”, advierte el presidente de la Junasa.
Para descomprimir los centros de salud y para evitar los contagios, a partir de la semana que viene también empezará a funcionar un sistema por el cual usuarios de ASSE y las mutualistas sin cobertura para emergencias podrán pedir un médico a domicilio. El plan, que es solo para casos sospechosos de coronavirus, lo que busca es cubrir, sobre todo, la carencia del sector público en el interior, que podrá valerse de los centros privados para que estos vayan a ver a esos pacientes. A cambio ASSE deberá pagar un dinero por visita médica que se acordará en los próximos días, y que le será descontado también de la cápita Fonasa.
En Montevideo se hizo un acuerdo entre el Hospital Militar, el Policial y ASSE que implica una cooperación para la atención de pacientes de coronavirus a domicilio.
“Nos estamos preparando para una situación compleja. Esto no va a pasar en las primeras semanas, pero puede ser algo que se dé en un par de meses”, sostiene González Machado.
Kits
Otra pregunta que seguro todos nos hemos hecho en estos días, es si se está haciendo la cantidad suficiente de pruebas diagnósticas. Carlos Batthyány, responsable de desarrollo de fármacos del Instituto Pasteur en Montevideo, advierte que Uruguay debería tener capacidad para hacer unas 100.000 en los próximos meses.
La falta de kits diagnósticos en el mundo se ha vuelto un problema, y los países más chicos son los más desfavorecidos a la hora de negociar con los proveedores la importación de estos. Este es uno de los motivos que llevaron al Instituto Pasteur en Uruguay a trabajar en la generación de test propios que sirvan para detectar a la mayor cantidad posible de pacientes, los que estarán próximos dentro de más o menos un mes.
González Machado advierte, de todas formas, que hasta ahora se están procesando todos los exámenes que los médicos solicitan. Además del laboratorio del MSP — que en realidad debería dedicarse a otras tareas, como estudiar las posibles mutaciones del virus—, el sistema de salud está trabajando con cinco instituciones privadas: ATGen, Laboratorio de Análisis Clínicos (LAC) y los provenientes de la Asociación Española, el Casmu y Cosem. Incluso el MSP, por falta de capacidad, pues no tienen personal para cubrir los fines de semana, ha enviado algunos estudios a la Española. Hay otros centros que también realizan test, pero a nivel privado para usuarios que pagan por ellos pese a no tener la prescripción médica. Sin receta se debe pagar entre $ 4.000 y $ 6.000.
Luongo: "El INCA es el lugar más débil del Uruguay"
Unos de los pacientes con mayores riesgos en caso de contraer el coronavirus son aquellos que padecen cáncer. Esta realidad ha golpeado fuerte al Instituto Nacional del Cáncer (INCA), que se vio obligado a tomar las máximas medidas para evitar que la enfermedad ingrese al centro de salud.
“El instituto es el lugar más débil del Uruguay porque los usuarios oncológicos son todos inmunodeprimidos. Por lo tanto, son la población crítica; donde entre el virus por una puerta, ya está. Estamos en alerta”, señala Álvaro Luongo, director del centro.
Entre las medidas que se tomaron, la más fuerte es la creación de un triage en la puerta, donde se interroga a cada persona que entra y se fijan que no tenga los síntomas de la enfermedad. Además se restringieron las visitas, solo pueden entrar dos acompañantes de los pacientes por día y una vez que sale uno no pueden entrar hasta la jornada siguiente. También se insta a usar guantes y tapabocas a todas las personas que estén dentro del instituto, y para retirar los medicamentos antes hay que pedirlos por teléfono y son entregados en la puerta.
El INCA cuenta con 70 pacientes internados, 50 que van cada día para tratamientos de radioterapia, más una gran cantidad que llegan para las consultas.
Luongo advierte que además fueron certificados todos aquellos trabajadores que presentaban algún tipo de problema respiratorio, lo que ha traído, además, problemas de personal.
Uno de los grandes problemas de todo esto es que el sistema público no tiene sus propios laboratorios para procesar grandes capacidades de muestras. El MSP puede, dice González Machado, trabajar con entre 40 y 50 por día, aunque aclara que por ejemplo el pasado jueves no recibieron más de 10. Ante esta realidad fue que el Instituto Pasteur y la Facultad de Ciencias se pusieron a trabajar en un test bajo las bases de un protocolo creado por la Universidad de Hong Kong que está sirviendo para la creación de estos en varios países.
Los centros capaces de procesar los test —o sea de traducirlos a partir de cierta maquinaria en los resultados de los pacientes— serán el laboratorio clínico del Clínicas, el laboratorio de biología molecular y oncología del Maciel, el laboratorio clínico del Pasteur, y el laboratorio de biología molecular de la regional norte de la Universidad de la República.
Batthyány advierte que ellos están preparados para crear entre 60.000 y 80.000 kits en los próximos meses, aunque también señala que este plan no libera a Uruguay de comprar al exterior los reactivos necesarios para los test.
“Todos los procesos que hacen los laboratorios parten de la extracción del ARN viral y la posterior amplificación por técnicas de biología molecular. Lo que se deberá seguir comprando son los reactivos básicos de biología molecular pues esos no se hacen acá; pero hay, no hay limitantes para adquirirlos”, señala Batthyány. Aunque también alerta que puede haber un problema para que esos reactivos lleguen a Uruguay, debido a la suspensión de vuelos. En este sentido, advierte que el MSP debería pensar la forma de enviar un avión para buscar los reactivos. “Lo del avión aún no está planteado, pero si se necesita se gestionará”, dice González Machado.
La cartera, en tanto, se apresta a ver el próximo lunes una demostración de cómo funciona el sistema propuesto por el Instituto Pasteur, para dar así el visto bueno final a la producción de estos kits. El jueves por la noche el gobierno suspendió una negociación con Corea del Sur para la compra de kits por un precio de US$ 30 cada uno; la alternativa del Pasteur podría abaratar los costos casi a la mitad, según advierte González Machado, además de garantizar que no habrá faltante de test en el mercado. Más allá de eso se esperan para los próximos días donaciones de kits por parte de la OMS y China.
En medio de la ola de malas noticias, de planes que parecen de ciencia ficción, González Machado ve en todo esto el vaso medio lleno. “Cuando termine todo esto vamos a tener un sistema de salud mucho más fortalecido”, sentencia. ¿Pero cuánto falta para que termine todo esto? Y otra vez la incertidumbre.
Fuente: El País
